佛山地区参保人异地直接结算政策及就医须知简介

　　一、住院登记须知：必须凭转诊单或异地就医申请表办理直接联网结算住院登记手续，同时出示社保卡和身份证

    由佛山当地定点医院转院转诊，经佛山市社保局、各区（分）局批准的参保人，按佛山市内同级定点医院的支付比例支付。

    因病情需要，经社保局核准直接到市外指定医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的90%支付；

    若未经转诊及审批，直接前往我院住院者，全额自费，也不能回当地社保局报销。

　　二、出院结算须知：出院时持本人身份证、转诊单或异地就医申请表到出院结算处办理医保结算手续。享受公务员医疗补助的，还须出示公务员医疗补助凭证。属于个人自付的费用，由个人直接与医院结算；属于医保统筹基金支付的费用，由社保局与医院结算。

    出院时因个人原因未在医院办理医保结算的，由参保人自负，医院和社保局不再办理。

　　三、医疗保险待遇简介：

　　（一）、不属于医疗保险支付范围：

　　1、不孕不育治疗、计划生育手术发生的费用。

　　2、属于他人责任承担的医疗费（如交通事故、医疗事故等）。

　　3、属于违法违纪或自残、自杀、酗酒等故意行为造成的医疗费。

　　4、高级特殊病房或特需医疗服务的费用。

　　5、在境外以及港、澳、台等地区就医发生的医疗费。

　　6、医疗保险规定不能报销的其他费用。如属工伤保险范围的医疗费等。

　　（二）、医保目录范围及标准：

　　1、床位费：按不高于45元/日纳入报销。

　　2、药品按《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2004年版）和《佛山市基本医疗保险和工伤保险药品（医院制剂）目录》（佛劳社[2006]2号）执行，甲类药品费按100%纳入，乙类药品费按90％纳入，其他药品费不纳入。

　　3、检查、治疗等诊疗项目收费标准执行广东省物价局下发的《省属驻穗非营利性医疗机构医疗服务价格》（2006年版）。

　　4、由于广州市和佛山市的政策及报销比例存在一定差距，医生只能参照广州市目录标准告知，可能存在部分自费项目告知不准确的问题，以出院结算为准。（安装各种人造器官和体内置放材料70%纳入基本医疗保险核报范围）

　　（三）、待遇支付标准：

　　1、职工住院医疗费用。

    医保统筹基金支付额＝[住院费用总额－不纳入医保范围费用（包括自费药和乙类药自付部分、高新仪器检查治疗自负部分、床位超标部分、其他不纳入范围的费用等）－起付标准（详见表1）]×报销比例（详见表 2 ）。余额由个人支付。

    每个参保人每个社保年度累计医保统筹基金最高支付限额不超过10万元，超过部分的金额由补充医疗保险负责赔付。

　　表 1：统筹基金起付标准（元）

　　表2：报销比例（%）

　　职工医保补充医疗保险：参保人发生年度内累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的基本医疗费用，由补充医疗保险报销90%，个人自负10%。参保人每人每社保年度由商业保险公司累计赔付的最高金额为24万元

　　2、居民住院医疗费用

    每个参保人每个社保年度累计医保统筹基金最高支付限额不超过：一类地区10万，二类地区8万。

起付标准：市外1200元

　　报销比例：一类三级50%，二类45%，因恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植在三级医院住院的提高10%。

　　四、如何办理零星报销手续：

因网络故障或其他原因不能在医院现场结算的参保人，住院医疗费用先由个人垫付，并在出院后三个月内持下列有关资料到佛山社保局各社保办事处办理住院医疗费报销手续，逾期不办理的作自动放弃处理：

　　 ① 本人身份证、医保 IC 卡或本人在佛山市内开户的农行或建行活期存折原件和复印件；

 　　② 病历（或出院小结）、出院证明；

 　　③ 住院医疗费用收据原件、住院费用明细清单；

　　 ④ 批准异地住院的相关证明；

 　　⑤ 公务员补助凭证（享受公务员医疗补助的）。

 　　⑥ 在领失业待遇人员尚须提供《佛山市失业保险待遇核发证》

　　注：1、属交通事故的，需提供交警部门的相关证明材料（如：交通事故责任认定书、交通事故赔偿协议书等）。

　　2、属刑事案件的，需提供公安部门的相关证明材料。