一、护理诊断
1.营养失调:低于机体需要
2.体液过多
3.有感染的危险
4.体温过低
5.心输出量减少
6.组织完整性受损
7.活动无耐力
8.有受伤的危险
9.角色紊乱
10.父母不称职
11.社交孤立
12.照顾者角色困难
13.精神困扰
14.无效性否认
15.家庭应对无效:妥协性
16.执行治疗方案不当(个人)
17.不合作
18.恐惧
19.结肠性便秘
20.保持健康能力改变
21.成长发展改变
22.自我形象紊乱
23.自尊紊乱
24.知识缺乏
二、护理计划
(一)营养失调
低于机体需要量:与厌食或贪食有关。
[相关因素]
1.厌食不愿摄入足量(长期摄人热量不足)。
2.经常参加可以的体育活动。
3.引吐,或服泻剂。
4.肠道吸收/代谢障碍。
[预期目标]
1.病人/家属能描述营养平衡的结构。
2.病人体重不低于标准体重的 10%。
3.病人体重增加___kg。
4.病人评估将会增加营养物的品种和数量。
5.病人将会描述神经性厌食/贪食已知发病因素。
6.病人将会描述治疗的原理和经过。
[评估]
1.记录病人入院时的真实体重(不要估计)。
2.每周测两次体重。
3.评估营养状况和摄入量是否充足。
4.监测营养状况好转/恶化的化验指标
(1)血清白蛋白:35~55g/L正常;<25g/L严重不良。
(2)红细胞和白细胞计数。营养不良的病人往往低于正常值,表示有贫血和抵抗力降低。
(3)血清电解质水平(厌食症常伴低钾)。
5.监测/探讨病人对(进食/食物)的观点。
6.监测/探讨病人为的体育活动内容、程度和频率。
7.监测/探讨病人引吐/服泻剂的情况:
8.记录病人的食欲,准确记录入量,不要估计。
9.鼓励病人参与记录每日的摄入量。
【措施】
1.与营养师和病人商量制订病人的食谱。
2.指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会,以便有充分的精力进餐。
3.就餐时限制液体的入量,以兔胃部过度扩张;同样在饭前和饭后1小时避免摄取液体。
4.鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。
5.避免饮咖啡(会降低食欲)和碳酸盐饮料(导致饱胀感)。
6.限制过量活动,活动量以能增加营养物质的代谢和作用,以增加食欲为宜。
【病人】
对病人/家属讲解:
( 1)摄入足够、均衡营养的重要性:严重营养不良的病人需 12. 6~ 16.7 X 103KJ/24h。
(2)高热量和高蛋白、足量维生素的食物可以促进体重增加和维持氮平衡。
(二)体液过多
双下肢水肿、腹水:与血浆蛋白减少,蛋白量摄入不足有关。
【相关因素】
蛋白质摄入量少/营养不良。
【预期目标】
1.病人维持适当的体液量和电解质平衡,表现为:生命体征在正常范围。
2.病人将会叙述水肿的促成因素和预防水肿的方法。
3.病人将会显示出水肿有所减轻。尿量增加,体重一过性下降,直至水肿消失。
【评估】
1.询问水肿出现的时间、部位、程度、发展速度、水肿引起的原因。营养不良性水肿以低垂位明显,立位时水肿从下肢开始,严重时可有全身水肿。
2.、饮水情况:每日进食量、食盐入量、液体入量、尿量等。
3.水肿的伴随症状:心民乏力,食欲减退、腹胀、体重增加,水肿肢体引起活动受限。
4.水肿的诱因:如感染、活动量过大,食物含盐过多,情绪激动等。
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