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    广州医保政策待遇概述(2023)

    2023-02-24 11:31

    广州医保政策待遇概述

    一、     广州医保身份分类

    广州医保分两类:职工医保(在职、退休)和城乡居民医保(未成年人及中小学生、大中专参保学生、其他城乡居民),不同医保身份的参保人门诊、一类、二类门特病种、住院待遇都不一样。

    二、     门诊待遇

    门诊待遇分三类:1、普通门诊 2、一类门特病种 3、二类门特病种

    1、普通门诊

    (1)要先选点

    职工医保参保人,可直接选定广东省第二人民医院(简称大点”)作为其普通门诊就医的定点医疗机构;

    未成年人及中小学生、大中专参保学生应当在本市定点医疗机构中,选择1家基层医疗机构(简称小点”)作为其普通门诊就医的定点医疗机构;选定“小点”后,才可定广东省第二人民医院(简称大点”)作为其普通门诊就医的定点医疗机构;

    其他城乡居民医保(非从业人员、老年人)参保人可选择1家“小点”作为其普通门诊就医的选定医疗机构。门诊选定医院一经选定,在一个社保年度内原则上不予变更。

    小点基层医院

    大点——广东省第二人民医院

    办理定点:门诊一楼健康服务中心

    (2)在我院的记账待遇

    职工医保门诊统筹支付标准

    人员类别

    在省二医就诊

    普通门诊统筹基金最高支付限额

    在职

    65%

    在职职工、退休人员的普通门诊医疗费用年度最高支付限额,分别为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的5%7%。据测算,2023年在职职工普通门诊最高支付限额约为7200元,退休人员约为10100元。

    退休

    70%

     

    城乡居民医保门诊统筹支付标准

    人员类别

    在省二医就诊

    30天内“小点”转省二医

    统筹基金最高支付限额

    未成年人及在校学生

    50%

    55%

    1000/

    其他居民

    /

    600/

     

     

    2一、二类门特

    一类门特无需定点,最多申请3个病种;

    二类门特超过有效期要重新办理,报销比例按照住院比例,不收取起付金。

    (1)我院一、二类门特病种范围、最高支付限额、有效期

    门诊特定病种

    统筹基金最高支付限额

    有效期

    分类

    病种名称

    职工医保

    城乡居民

    医保

    一类

    高血压病

    200元/月

    50元/月

    长期

    一类

    糖尿病

    200元/月

    50元/月

    长期

    一类

    高脂血症

    200元/月

    50元/月

    长期

    一类

    冠状动脉粥样硬化性心脏病

    200元/月

    50元/月

    长期

    一类

    慢性心功能不全

    200元/月

    50元/月

    长期

    一类

    脑血管病后遗症

    200元/月

    50元/月

    长期

    一类

    支气管哮喘

    200元/月

    50元/月

    长期

    一类

    慢性阻塞性肺疾病

    200元/月

    50元/月

    长期

    一类

    心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗

    200元/月

    50元/月

    长期

    一类

    类风湿关节炎

    200元/月

    50元/月

    长期

    一类

    骨关节炎

    200元/月

    50元/月

    长期

    一类

    甲状腺功能减退症

    200元/月

    50元/月

    长期

    一类

    银屑病

    200元/月

    50元/月

    长期

    一类

    肝豆状核变性病(铜代谢障碍)

    200元/月

    50元/月

    长期

    一类

    肌萎缩侧索硬化症

    200元/月

    50元/月

    长期

    一类

    系统性红斑狼疮

    400元/月

    50元/月

    长期

    一类

    帕金森病

    400元/月

    50元/月

    长期

    一类

    阿尔茨海默氏病

    400元/月

    50元/月

    长期

    一类

    癫痫

    400元/月

    50元/月

    长期

    一类

    慢性肾功能不全(非透析)

    400元/月

    50元/月

    长期

    一类

    慢性肾小球肾炎

    400元/月

    50元/月

    长期

    一类

    肝硬化

    400元/月

    50元/月

    长期

    一类

    强直性脊柱炎

    400元/月

    50元/月

    长期

    一类

    溃疡性结肠炎

    400元/月

    50元/月

    长期

    一类

    克罗恩病

    400元/月

    50元/月

    长期

    一类

    普拉德-威利综合征

    400元/月

    50元/月

    长期

    二类

    慢性乙型肝炎

    600元/月

    480元/月

    两年

    二类

    心房颤动抗凝治疗

    600元/月

    480元/月

    两年

    二类

    恶性肿瘤(非放化疗)

    800元/月

    640元/月

    两年

    二类

    小儿脑性瘫痪

    ——

    640元/月

    两年

    二类

    地中海贫血(海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血)

    3000元/月

    两年

    二类

    丙型肝炎(HCV RNA 阳性)

    3500元/月

    6个月

    二类

    再生障碍性贫血

    6000元/月

    两年

    二类

    造血干细胞移植术后抗排异治疗

    6000元/月

    两年

    二类

    肾脏移植术后抗排异治疗

    6000元/月

    两年

    二类

    多发性硬化症

    7100元/月

    两年

    二类

    湿性年龄相关性黄斑变性

    18000元/年

    14400元/年

    两年

    二类

    恶性肿瘤放射治疗

    两年

    二类

    恶性肿瘤(化疗,含生物靶向药物治疗、内分泌治疗)

    两年

    二类

    恶性肿瘤辅助治疗(放射治疗、化学治疗及生物靶向药物治疗期间)

    两年

    二类

    慢性肾功能不全(腹透治疗)

    两年

    二类

    慢性肾功能不全(血透治疗)

    两年

    二类

    血友病

    长期

    二类

    急诊留院观察

    二类

    肺动脉高压

    7500元/月

    6000元/月

    长期

    二类

    骨髓纤维化

    两年

    二类

    骨髓增生异常综合征

    两年

    二类

    C型尼曼匹克病

    16000元/月

    12800元/月

    长期

    二类

    肢端肥大症

    5000元/月

    4000元/月

    两年

    二类

    糖尿病黄斑水肿

    18000元/年

    14400元/年

    两年

    二类

    脉络膜新生血管

    18000元/年

    14400元/年

    两年

    二类

    视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿

    15000元/年

    12000元/年

    两年

    二类

    新冠肺炎出院患者门诊康复治疗

    3个月

     

    (2 )申请流程:医生填写《门诊特定病种申请表》→科室副主任以上医师签名→病人持申请表到出入院办6号窗办理

    三、     住院待遇

    1、无需选点;

    2、在我院住院待遇



    起付线

    记账比例

    乙类自付

    职工医保

    在职

    1000

    80%

    药品5%,治疗10%,检查15%,一次性耗材10%。人造器官和体内材料20%

    退休

    86%

    城乡居民医保

    学龄前儿童、中小学生、大中专学生及其他未成年人参保人

    500

    80%

     

    药品15%,治疗20%,检查30%,一次性耗材30%。人造器官和体内材料50%

    注:住院检查检验费用限额1500元。

    非从业人员、老年人

    500

    70%

     

    四、     基本医疗保险不予支付的情形

    1、应当从工伤及生育保险基金中支付的;

    2、交通事故、意外事故、医疗事故等明确应当由第三人负担的;

    3、应当由公共卫生负担的计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防等;

    4、在香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的,或者在国外就医的;

    5、按有关规定不予支付的其他情形。

    注:本指南未尽之处,可通过以下方式查询。

    省二医医保科服务热线:020-89169231

     






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