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    广州市职工社会医疗保险指定手术单病种就医及结算管理指引

    2023-02-24 11:39


    为了更好地执行市医保经办机构与我院签订的《广州市职工社会医疗保险指定手术单病种结算补充协议》(以下简称《补充协议》)等文件要求,根据我院实际情况,特制定本指引。

    一、指定手术申报条件

    (一)职工医保适用(居民医保不适用)

    (二)第一诊断的ICD-10编码与“指定手术”单病种疾病名称的ICD-10编码一致(详见附件)

    (三)费用明细中的诊疗项目编码与“指定手术”单病种附件中该疾病对应主操作的诊疗项目编码一致

    二、医疗费用结算管理

    (一)参保人在我院门诊或住院发生的符合“指定手术”单病种的医疗费用,我院必须选择“指定手术”待遇类别为其办理出院结算。若符合申报“指定手术”而按其他结算方式申报,所发生的医疗费用统筹基金不予支付;涉及申报人次的,医保中心将予以扣减。

    (二)我院申报的“指定手术”单病种医疗总费用,属于医保统筹基金支付的,由我院先予以记账,每月汇总后向市医保经办机构申报,按照月度人次平均费用限额方式结算,实行月度结算,不作年度清算。开展的“指定手术”单病种总医疗费用月度人次平均限额结算标准具体见附件。

    (三)我院申报的“指定手术”医疗总费用等于或低于限额结算标准的,由市医保经办机构按限额标准结算;超过限额结算标准的,市医保经办机构不予补偿。

    (四)一个住院结算周期(90天)内,参保人按“指定手术”单病种住院期间发生院内转科的,前后发生的医疗费合并为1个限额人次结算。参保人当次住院时间超过90天,且其第2个结算周期未再开展“指定手术”单病种治疗的,则第1个结算周期发生的医疗费用“指定手术”单病种方式结算,第2个结算周期住院发生的医疗费用按医保政策规定及结算办法选择相应的待遇类型。

    (五)指定手术结余留用、奖励

    三、注意事项

    (一)参保人门诊行指定手术单病种治疗,不得收取住院相关费用;

    (二)诊断与术式必须相符(详见附件);

    (三)肿块直径必须大于等于2CM。

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    附件

    广州市职工社会医疗保险指定手术


    单病种结算标准


    病种名称

    主操作

    新政策(2023.1执行)

    腱鞘囊肿

    腱鞘囊肿切除术

    3300

    肌腱腱鞘囊肿

    腱鞘囊肿切除术

    2800

    关节腱鞘囊肿

    腱鞘囊肿切除术

    3200

    躯干皮肤和皮下组织良性脂肪瘤样肿瘤

    浅表肿物切除术

    1900

    四肢皮肤和皮下组织良性脂肪瘤样肿瘤

    浅表肿物切除术

    1900

    特指皮肤和皮下组织良性脂肪瘤样肿瘤

    浅表肿物切除术

    1500

    头部局部肿物

    浅表肿物切除术

    1900

    面部肿物

    浅表肿物切除术

    1900

    上肢局部肿胀、肿物和肿块

    浅表肿物切除术

    1900

    下肢局部肿胀、肿物和肿块

    浅表肿物切除术

    1500

    躯干局部肿胀、肿物和肿块

    浅表肿物切除术

    1900

    头部血管瘤

    浅表肿物切除术

    1600

    面部血管瘤

    浅表肿物切除术

    2200

    颈部血管瘤

    浅表肿物切除术

    1200

    躯干部血管瘤

    浅表肿物切除术

    2300

    肢体血管瘤

    浅表肿物切除术

    2400

    包皮过长

    包皮环切术

    2900

    乳腺良性肿瘤

    乳腺肿物切除术

    8500

    乳房皮肤良性肿瘤

    乳腺肿物切除术

    4800

    乳腺纤维囊性增生

    乳腺肿物切除术

    8800

    输卵管炎

    输卵管通液术

    2000

    宫颈炎性疾病

    宫颈环形电切术

    4100

    宫颈息肉

    宫颈息肉切除术

    1400

    结肠息肉

    息肉摘除术

    2500

    直肠息肉

    息肉摘除术

    2500

    取除输尿管支架

    经膀胱镜输尿管支架取出术

    2000

    外痔

    痔切除术

    5300

    翼状胬肉

    翼状胬肉切除术

    4100

    先天性睑内翻

    睑内翻矫正术

    2900

    先天性睑外翻

    睑外翻矫正术

    2900

    外耳道肿物

    外耳道良性肿物切除术

    4600

    取除骨折内固定装置

    骨折内固定装置取出术

    8500





     



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