取消预约|注册
返回首页

患者服务

预约挂号

科室查询

请选择科室

    医生查询

    请选择医生

    广州市职工生育保险政策概述及管理规定

    2023-02-24 17:06

    一、产前检查就医确认

    (一)申办对象

    参保人员(含符合条件的在职职工、男职工未就业配偶、灵活就业人员、失业人员、退休人员、退休延缴人员与工残职工)

    (二)申办条件

    1.当月正常享受职工基本医疗保险(含生育保险)待遇的在职职工。

    2.当月正常享受职工基本医疗保险待遇的灵活就业人员、退休人员、退休延缴人员及办理伤残退休手续的工残职工。

    3.当月领取失业保险金的失业人员。

    4.当月正常享受职工基本医疗保险待遇的男职工,其未就业配偶。

    (三)申办时间

    自确诊妊娠之日至分娩或终止妊娠前均可办理。

    (四)申办资料

    1.《广州市职工生育保险产前检查就医确认申请表》(简称《就医确认申请表》,见附件1)。

    2.《孕产妇保健系统管理手册》或确诊妊娠的病历资料。

    3.有效身份证件:如身份证、社会保障卡或医保电子凭证等,参保人员夫妇双方均为外国(境)籍人员的,可提供夫妻双方有效护照或港澳台通行证(原件核实后留存复印件)。

    (五)申办流程

    我院办理生育定点具体流程如下:

    携带以上相关资料到产科门诊定点

    产科门诊工作人员录入信息到医保系统

    系统自动审批通过

    产科门诊工作人员在《就医确认申请表》盖章确认,

    作为其办理就医确认手续的凭证

    (注:男职工未就业配偶产检定点,可登陆广东省政务服务网或下载穗好办app,搜索“产前检查就医确认”,选择“产前检查就医确认(符合条件的未就业配偶办理)”,申请办理产检定点手续。)

    二、参保人生育待遇结算及流程

    参保人生育医疗就医分为产检、分娩、终止妊娠(含宫外孕)及实施计生手术就医与生育转院就医。参保人按规定就医,发生符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准(以下统称“三个目录”)范围的医疗费用,由生育保险基金支付。

    参保人在生育期间发生的不属于生育保险基金支付范围的医疗费用,按规定纳入社会医疗保险基金支付范围。

    (一)产检就医

    参保人员已办理选定医疗机构的就医确认手续,并符合享受待遇条件的,凭有效医疗保险就医凭证直接在选定医疗机构进行产检。

    (注:职工医保参保人在享受生育医疗费用待遇期间,原则上不得变更产检定点医院,请谨慎选择。因病情需要变更的,由选定医疗机构提出转院;因个人原因等特殊事由确需变更的,可登陆广东省政务服务网或下载穗好办app,搜索“产前检查就医确认”,申请办理变更手续。)

    产前检查具体流程如下:

    凭医保就医凭证(身份证、社保卡或医保电子凭证)、产检定点确认凭证

    到挂号室挂号

    产科门诊就诊

    参保人凭《门诊诊疗通知单》到收费窗口缴费

    参保人凭盖章的《门诊诊疗通知单》

    到指定科室做相关检查

    (二)分娩、终止妊娠(含宫外孕)及实施计生手术就医

    1.除未就业配偶外,符合待遇享受条件的其他参保人员凭有效医疗保险就医凭证直接在定点医疗机构进行分娩、终止妊娠(含宫外孕)及实施计生手术就医,不受产前检查就医确认选定医疗机构限制(如在未定点医院分娩,若无计生证需填写附件2承诺书)

    2.未就业配偶仍需先办理就医确认手续后,才可按规定在定点医疗机构享受产检、分娩、终止妊娠(含宫外孕)与实行计划生育手术医疗待遇。未在定点医疗机构记账的分娩、终止妊娠与实行计划生育手术医疗费用,由参保人员按规定向各医保分中心申报。

    (三)生育转院就医

    参保人因病情需要转往高一级定点医疗机构或专科定点医疗机构诊治,须经转出定点医疗机构申请,转入定点医疗机构同意。具体操作参照医保转院。疫情期间,参保人受疫情影响需办理转院的,医疗机构可直接凭参保人书面申请办理。参保人因病情需要转院诊治,须经转出科室申请,具体流程如下:

    主诊医生填写《广州市职工生育保险参保人转院登记表》附件3

    (以下简称《转院登记表》)

    副主任医师以上或科主任签字

    《转院登记表》交出入院办6号窗在医保系统申请

    转入医院审批转院信息

    广州市医保中心通过医保系统审批通过

    符合转院规定的通知参保人凭《转院登记表》到转入医院

    在转出或转入医院就医发生生育保险“三个目录”内医疗费用

    由生育保险基金支付

    (四)男职工未就业配偶的就医结算

    在我院生育或者施行计划生育手术,发生生育保险“三个目录”范围的医疗费用,结算标准如下:

    1、产检每人每孕次300元的标准限额支付,高于300元的,按300元;低于300元的,按实际发生费用;

    2、终止妊娠或者施行计划生育手术的门诊医疗费用按 50% 的标准支付,支付限额为相对应的定额结算标准,高于定额结算标准的,按定额结算标准;低于定额结算标准,按实际发生费用;

    3、住院发生的生育医疗费用,按三级医疗机构55% 的比例支付,支付限额为相对应的定额结算标准,高于定额结算标准的,按定额结算标准;低于定额结算标准,按实际发生费用。

    三、医疗机构生育医疗费用申报与结算

    (一)费用申报

    定点医疗机构为参保人员办理医疗费用结算时,属参保人员个人负担部分,直接向参保人员收取;属医疗保险基金支付部分,按月向所属的医保分中心申报结算,结算流程、方式及所需资料与医疗保险一致。

    (二)费用结算

    1.按“月度结算,年度清算”的方式进行结算。

    2.月度结算,根据审核规定扣减医保基金不予支付的费用后,按记账费用的95%进行预拨付。具体操作与流程参照医疗保险执行。

    3.年度清算按对应定额结算标准与清算规则进行结算,并与月度结算预拨付总额比较,确定医保基金当年度应支付费用后,多退少补。

    附件1

    广州市职工生育保险产前检查就医确认申请表

    (填写前请仔细阅读第2页的填报须知)

    参保人姓名


    身份证号码


    预产期及办理时孕周


    联系人与联系电话


    男职工未就业配偶姓名

    (不属未就业配偶的无需填写)


    男职工未就业配偶身份证号码

    (不属未就业配偶的无需填写)


    产前检查选定医院

    产检选定医院


    异地生育或实施计生手术,填写就医地


    个人意见

    本单位/个人已知悉填报须知内容,同意申报,并授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息,承诺所提供材料与信息均真实完整合法,符合办理业务条件。如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的,本单位/个人愿意承担一切后果;同意广州市医疗保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系,并就本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下:

     

     

     

     

     

     

     

     

    本人签名:填报日期:

     

    温馨提示:根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

     

    医疗机构或经办部门办理人员签名并盖章:办理时间:

    填报须知

    1.如您需要在广州市内享受生育保险产前检查医疗待遇的,请在第一次产检时,自主选定本市一家定点医疗机构办理产前检查就医确认手续,并在选定医疗机构进行产前检查。如您需要本地产检异地分娩的,请在“异地生育或实施计生手术,填写就医地”栏准确填写就医地。

    2.您在享受生育医疗费用待遇期间,原则上不得变更产前检查选定医疗机构,请谨慎选择。因病情需要变更的,由选定医疗机构提出转院;因住所变化等特殊事由确需变更的,应持变更事由的书面申请,向各医保分中心申请办理变更手续。

    您可凭有效医疗保险就医凭证直接在市内定点医疗机构进行分娩、终止妊娠及实施计生手术就医,不受产前检查就医确认选定医疗机构限制

    3.男职工未就业配偶办理产前检查就医确认的,在“个人意见”栏承诺如下(须夫妻双方签名):本人及配偶承诺,女方在本市及市外均未就业,且未参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险并享受相关待遇。

    4.该表仅作为办理产前检查就医确认手续使用,不作为您就医的凭证,您后续如在广州选定医疗机构产前检查,或在定点医疗机构分娩、实施计生手术的,需凭有效医疗保险就医凭证直接在医疗机构进行结算,如在异地选定医疗机构生育就医,按广州市相关规定报销费用。

    5.如您已在定点医疗机构或各医保分中心办理完成就医确认手续,建议留存定点医疗机构或各医保分中心盖章确认的纸质版或拍照影像,作为办理手续的凭证备查。

    6.未尽事宜,请拨打12345咨询或关注“广州医保”微信公众号查询。






     

     

     

     

     

     

     

     

    附件2:

    承诺书

    住院号:科室:

    承诺人


    联系电话


    证件类型


    证件号码


    申请事项

    符合生育保险住院待遇申请

    承诺内容:

    本人孕次(     年    月    日分娩/施行计生手术)符合国家计划生育政策,符合享受生育保险住院办理条件,并同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本个人与办理生育业务相关的信息,承诺所提供材料与信息均真实完整合法,如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的,本人愿意承担一切后果;同意广州市医保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系,并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下:

     

    本人已知晓以上承诺内容,同意承担法律责任!

     

     

     

     

     

    承诺人(签名):日期:年月日

     

    温馨提示:反欺诈法律提示:以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为,将依法追究刑事责任。

     

     

     

     

     

    附件3 :广州市社会医疗保险参保人员转诊转院申请表

    姓名


    姓别


    出生日期


    单位名称


    医疗保险卡号或身份证号


    人员类别

    在项目中打“√”:

    □退休□在职□老年居民□未成年人及在校学生□非从业居民□其他

    参保人联系电话


    申请科室及联系电话


    病区、床号


    住院号


    转出医院


    拟转入医院


    病情摘要及转诊理由:

     

     

     

    申请医师签名:科主任签名:

    年月日年月日

    病人(或家属)意见并签名:

     

     

     

    年月日

    转出医院医保科审核意见:

     

     

    盖章:

    年月日

     

    拟转入医院医保科意见:

     

     

    年月日

    市医保二级经办机构意见:

     

    经办人:年月日

    说明:此表格由医院填写、审批并将有关信息录入医保信息系统,医保经办机构网上备案。

     



    官方微信扫一扫加关注
    健康咨询热线
    琶洲院区:020-89168066
    民航院区:020-28286666
    46.875ms

    copyright © 2024 广东省第二人民医院 技术支持:39健康网
    备案号:粤ICP备19109196号-1
    地址:广州市海珠区新港中路466号大院 邮政编码:510317

    粤公网安备 44010502000181号