1、您对医院的投诉处理情况是否满意?（15题回答“有”的请作答） *

• A.满意
• B.基本满意
• C.不满意

2、您对我院的便民服务措施是否满意？ *

• A.满意
• B.基本满意
• C.不满意

3、您对我院的就医环境是否满意？ *

• A.满意
• B.基本满意
• C.不满意

4、您对我院的就医流程是否满意？ *

• A.满意
• B.基本满意
• C.不满意

5、您对所接触的医生的服务态度和技术是否满意? *

• A.满意
• B.基本满意
• C.不满意

6、您认为所接触的护士的服务态度和技术： *

• A.满意
• B.基本满意
• C.不满意

7、您对主诊医师与您(或您的家人)沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意? *

• A.满意
• B.基本满意
• C.不满意

8、您对以下工作人员的服务是否满意?（可多选）①挂号收费处工作人员 ②药房工作人员 ③检验科工作人员 ④影像(放射、CT)科工作人员 *

9、您对使用费用自动查询机是否满意（查询自己在院门诊或住院发生的医疗费用）? *

• A.满意
• B.基本满意
• C.不满意

10、医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否透明、有公示? *

• A.是
• B.否

11、出院时医院有无费用明细帐单给您? *

• A.医院主动给的
• B.是您或家属索要才给的
• C.没有给

12、您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”? *

• A.否
• B.是

13、您给医院工作人员送“红包”的原因是：( 11题回答“是”的请作答 )

• A.出于感激
• B.想得到方便与照顾
• C.担心医务人员不认真看病
• D.受他人影响受他人影响
• E.医务人员暗示
• F.医务人员直接索要

14、您给医务人员送“红包”时，他们的态度和做法是：( 11题回答“是”的请作答 )

• A.拒收
• B.事后退还
• C.推辞过，但还是收了
• D.没推辞就收了

15、您是否要求查处收“红包”的医务人员，是否愿意出证?( 11题回答“是”的请作答 )

• A.愿意
• B.不愿意

16、您对省二医院是否有投诉? *

• A.没有
• B.有

17、您对在我院的就医过程是否满意？ （15题回答“有”的请作答）

• A.满意
• B.基本满意
• C.不满意

18、在您这次的就诊过程中， 最不满意的事： *

19、您对构建和谐医患关系和医院行风建设有什么建议和要求(文字简述) *