广州市医保白内障单病种结算管理规定

（2019年7月1日更新）

白内障摘除及人工晶体植入术单病种结算使用情况  

参保人因患白内障，在定点医疗机构行白内障摘除及人工晶体植入术（以下统称白内障手术）所发生的门诊或住院医疗费用，属于人工晶体材料费用，按规定的限额标准纳入基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）支付范围；属于人工晶体材料以外的医疗费用（以下简称其他医疗费用），由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按月度人次平均费用限额标准结算。

结算方式

参保人行白内障手术发生的人工晶体材料费用纳入统筹基金支付范围的最高限额标准为1800元/个。参保人实际发生的人工晶体材料费用低于最高限额标准的，按实际费用纳入统筹基金支付范围。

其他医疗费用的月度人次平均限额结算标准（以下简称限额结算标准）为：三级医疗机构6000元/人次，参保人同次门诊或住院行双侧白内障手术发生的其他医疗费用，按限额结算标准的1.7倍确定。

注意事项：

1、参保人行白内障手术发生的医疗费用，不设统筹基金起付标准，由统筹基金按各险种参保人住院医疗费用的相应比例支付。

2、参保人自主选择并经本人或其家属签名确认的超过人工晶体材料限额标准费用、超过医疗保险服务设施范围及标准的费用（以下简称超标准费用），由参保人全额承担；未经参保人或其家属签名确认的超标准费用，由定点医疗机构全额承担。

3、属于统筹基金支付范围的白内障手术医疗费用纳入统筹基金年度最高支付限额费用范围及重大疾病医疗补助待遇范围；参保人个人自付的医疗费用（不含超标准费用）纳入补充医疗保险待遇范围。统筹金支付范围内不设甲类、乙类、全自费。

三、结算申报

参保人在定点医疗机构行白内障手术发生的医疗费用，属于参保人支付的部分，由定点医疗机构与参保人直接结算；属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构先予记账，每月汇总后向市医疗保险经办机构申报结算。

定点医疗机构申报的其他医疗费用等于或低于限额结算标准的，由市医疗保险经办机构按限额标准结算；超过限额结算标准的，市医疗保险经办机构不予补偿。

定点医疗机构按其他结算方式申报的白内障手术医疗费用，统筹基金不予支付。

广州医保异地就医结算办法

广州医保异地就医参保人行白内障手术发生的基本医疗费用，符合零星医疗费用报销管理规定的，人工晶体材料费用按限额标准给予核报；低于限额标准的，按实际发生费用核报，人工晶体以外的其他医疗费用按异地就医有关规定支付相应的医疗保险待遇。